运动是许多疾病一种治疗方式,糖尿病足也不例外,通过运动可以控制体重、减轻胰岛素抵抗、降低血糖。运动疗法有多种形式,比如散步、跑步、打球、游泳、爬山等,然而,运动疗法的选择需因人而异,在某些特殊情况下,特别是有严重的足部病变(糖尿病足)时,就不适合实施运动疗法了。那么,是不是有糖尿病足的病友就都不能运动了呢?有糖尿病足的病友是可以运动的,因为适当的运动也可以改善下肢与足的血液循环,但应注意以下情况。1、血管病变足:足部有血管病变时也应注意对足的保护,因为血管病变足对溃疡的抵抗能力降低,而且,一旦发生溃疡很难愈合。如果运动后出现下肢疼痛,提示血管病变较重,应及时到医院就诊,不要再坚持原来的运动,或改用其他合适的运动方式。如果足部有开放性病变、坏疽、急性溃疡合并感染、严重神经病变导致夏科氏关节时,病友应卧床,不能行走。如果有慢性溃疡但没有感染,那么在使用特殊的鞋或鞋垫以保证溃疡处不受到压迫的情况下,应该适当运动。2、神经病变足:最常见的神经病变足为感觉神经病变导致的无知觉足,脚因为感觉神经病变而不能感知各种不适,不能感知受到的创伤或者已发生的病变,即足缺少保护性感觉,因此,不能对自己已经有问题的足进行及时的护理或治疗。运动神经病变可导致足的畸形,足部异常突起的部位易受到压迫。自主神经病变使足部肿胀,穿的鞋如果不合适,也可使局部受到压迫。神经病变是发生足溃疡的主要原因。因此,足部有神经病变者在运动时,要特别注意对足的保护与护理:①要选择合适的鞋,可选择运动鞋或皮鞋,大小要合适;②每次运动前,要注意检查鞋内有无异物,鞋内有无破损(不能穿有破损的鞋或经过修理的鞋);③运动后,要仔细检查足部有无红肿或受压的痕迹,如果有,说明鞋不合适;④一旦发现有皮肤破溃,应及时到医院就诊;⑤有足畸形或足肿胀时尤其要注意,决不能赤足或穿凉鞋运动;⑥有足畸形或足肿胀的病友以散步为宜,不宜选择较剧烈的运动。
从 2008 年开始,FDA 即要求糖尿病治疗新药需在上市前进行心血管安全性评价。同时,降低心血管风险也是糖尿病管理中的主要关注点。糖尿病创新药达格列净近期获得了国家食品药品监督管理总局正式批准,其单药治疗可用于改善 2 型糖尿病成人患者的血糖控制,成为我国上市的首个 SGLT2 抑制剂。SGLT-2 抑制剂降糖之外的心血管获益在全球范围内,糖尿病影响着 4.15 亿成年人口,预计在 2040 年将增加到 6.42 亿,而全球 50% 的 2 型糖尿病患者死于心血管疾病。尽管胰岛素能强效降低血糖和预防微血管疾病,但是越来越多的证据证明其他并发症可能会限制胰岛素带来的益处。日前,第 66 届美国心脏病学会年会(ACC2017)上公布了一项大型心血管-真实世界(CVD-REAL)研究结果:与其他降糖药物相比,使用钠-葡萄糖共转运蛋白 2(SGLT2)抑制剂治疗 2 型糖尿病,能显著降低全因死亡风险 51% 及心衰住院风险 39%。这也是首项真实世界心血管结局的对比分析,具有里程碑式意义。作为我国首个上市的 SGLT2 抑制剂,达格列净同样肩负着降低 2 型糖尿病患者心血管风险的重任。达格列净心血管获益:DAISY 研究在北欧人群中的探索DAISY 研究作为 CVD-REAL 研究的北欧人群部分,同样对这一问题进行了探索。研究者将 SGLT-2 抑制剂中的达格列净与胰岛素进行心血管获益方面的对比,结果显示,与胰岛素相比,达格列净组的全因死亡和 CVD 风险分别显著降低了 56% 和 49%,再次验证了 CVD-REAL 的研究结果;尽管达格列净的药物治疗费用较胰岛素昂贵,但因为达格列净给患者带来心血管方面的获益,在长期治疗时,胰岛素组的费用增加相对较快。研究方法研究采用从强制性瑞典国家登记处获得的数据,涵盖了所有瑞典处方药登记的药物处方、死亡原因登记、住院和出院诊断以及所有门诊医院就诊登记。研究纳入 2013 年 7 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日期间使用达格列净(n = 2047)或胰岛素(n = 4094)的共 6141 例 2 型糖尿病患者,并进行随访。根据治疗方法开展主要分析,观察使用药物的一年半时间内死亡及致死性/非致死性 CVD(心肌梗死、缺血性脑卒中、不稳定性心绞痛、心力衰竭或心血管死亡的主要出院诊断)的发生情况。此外开展 ITT(意向治疗)分析,其中包括暂停或改变治疗的患者,使用 Cox 回归模型估计相对风险。同时,研究还估算了在 3 个月递增间期达格列净组与胰岛素组每例患者平均费用,以评价两组的经济价值。研究结果全因死亡及CVD风险研究采用 Kaplan-Meier 曲线比较达格列净组与胰岛素组的全因死亡及 CVD 风险。结果显示,与胰岛素组相比,达格列净组全因死亡和 CVD 风险分别下降 56% 和 49%。在 ITT 分析中也观察到了类似的结果。研究组认为,与胰岛素相比,达格列净能强效、显著地降低死亡和 CVD 风险。治疗费用在基线时,达格列净组和胰岛素组平均 3 个月每例患者医疗费分别为 546 美元和 549 美元。治疗 3 个月时达格列净组和胰岛素组平均每例患者的治疗费用为 1300 美元和 941 美元,胰岛素组高出了 38%;治疗 12 月时达格列净组和胰岛素组的平均每例患者累积医疗费分别为 4328 美元和 3417 美元,胰岛素组高出了 27%。费用差异主要来源于患者的住院相关费用,胰岛素组患者的住院相关费用约为达格列净组患者的 2 倍(2329 美元和 1168 美元)。结论DAISY 研究结果表明,与胰岛素相比,达格列净能降低全因死亡及致死性/非致死性 CVD 风险,这与 CVD-REAL 研究结果一致。同时 DAISY 研究也首次比较了接受达格列净治疗和胰岛素治疗的费用,结果显示在 12 个月的治疗期内,胰岛素治疗的医疗费用始终高于达格列净。由于糖尿病是一种慢性疾病,长期治疗费用也着实是值得关注的问题。综上,与胰岛素相比,达格列净能大幅降低心血管风险和治疗费用,在我国上市后可为更多的患者带来可期待的疗效,并减轻患者的经济负担。
糖尿病肾病是现代医学病名,祖国医学虽无此称谓,但中医文献中记载的消渴病日久出现的水肿、胀满、尿浊、吐逆、肾消、关格等症与糖尿病肾症的临床表现十分相似。如《诸病源候论》载云:“其久病变成痈疽,或成水疾”。《圣济总录》云:“此病久不愈,能为水肿痈疽之病”。《杂病源流犀浊》云:“有消渴后身肿者,有消渴面目足膝肿而小便少者”。均指出消渴病日久可并发水肿、胀满。《证治要决》云:“三消久而小便不臭,反作甜气,在溺中滚涌,更有浮溺面如猪脂,此精不禁,真元竭也”。这种尿浊如脂多见于糖尿病肾病尿中有大量蛋白者。《古今录验》云:“渴而饮水不能多,但腿肿,脚先瘦小,阴痿弱,数小便者,此为肾消病也”。这里描述的肾消症状很类似于糖尿病肾病晚期表现。一、病因病机 本病的基本病机特点是“本虚标实”。本虚指心肝脾肾、气血阴阳亏虚;标实即痰浊、水饮、瘀血。病程不同发展阶段,病机重点不同。早期,以气阴两虚为主,中晚期则向阴阳两虚转化。病变过程中,脏腑功能失调,气血阴阳失衡,证候多见、变证由生,其中瘀血阻络最为关键,肾虚血瘀贯穿糖尿病肾病的全过程。 1、气阴两虚 消渴病的基本病机是阴津亏耗,燥热偏盛,燥热伤津耗气,加之内伤七情,郁火暗耗阴精,肾阴不足,肝木失养而致肝肾不足,气阴两虚。2、肾虚血瘀 气虚运血无力,阴虚血行艰涩,血液运行不畅而瘀阻经脉,形成肾虚血瘀证候。3、脾肾亏虚 脾为后天之本,肾为先天之本。消渴病日久,脾胃虚弱,生化无源,脾不升清,气血生化乏源。加之先天不足,后天失养,先天之精得不到后天之精的充养,致肾更虚,精气不固,摄纳无权,精气下泄。日久,则脾肾气虚,进而导致脾肾阳虚。脾阳亏损,更致肾阳衰微;反之,命门火衰,脾虚不能运化水湿,肾虚蒸腾气化不利,开合失司,水湿内停,溢于肌肤,发为水肿,病情进展则脾阳虚衰,肾阳衰微,浊毒内蕴,水道不通而致尿闭、关格。 4、阴阳两虚 消渴以阴虚为本,消渴病日久,阴损及阳,阴阳两虚,致阳虚不能化气行水,又病久入络,血脉瘀滞,形成肾阴阳两虚,血滞水停之证。二、分型论治1、肝肾不足、气阴两虚型主证:神疲乏力,少气懒言,口干舌燥,腰膝酸软,头晕耳鸣,目涩昏花,小便量多,舌红少津,脉沉细。 分析:本型为消渴日久,气阴两虚,累及肝肾。脾气亏虚不能濡养周身而感神疲乏力,少气懒言;阴虚津不上承则口干舌燥;阴虚及下,肝肾亏虚,木失所涵,目涩昏花;虚阳上浮则头晕耳鸣;腰为肾之府,肾虚则腰膝酸软,小便量多。舌脉皆为气阴两虚之象。治法:滋补肝肾、益气活血方药:六味地黄丸加减熟地15g 山药10g 山芋肉10g 菟丝子15g 生黄芪30g 葛根30g 五味子6g 玄参10g 赤芍15g 辨证加减:阴虚阳亢,头晕头痛者,加天麻、钩藤;失眠多梦者,加酸枣仁、百合;有阴虚血瘀之象者,加丹参、川芎、当归。本病晚期真阴竭于下,虚阳浮于上,虚风内动,可见神志不清,四肢抽搐,治当育阴潜阳熄风。方选羚角钩藤汤加减。并配合西医对症治疗。2、肾虚血瘀型主证:腰膝酸软,倦怠乏力,形体消瘦,时有耳鸣,手足心热,小便不利舌质暗红少苔,脉细涩。分析:消渴病气阴两虚,病久及肾,腰为肾之府,肾虚则腰膝酸软;气虚致倦怠乏力;阴虚日久化火,消烁精微,机体失于濡养,见形体消瘦,手足心热;气虚无力运血,阴虚血行艰涩,血行不畅而瘀阻经脉。舌脉皆为瘀血征象。治法:补肾活血方药:活血益肾汤丹参15g 赤芍15g 桃仁15g 党参20g 益母草15g 首乌15g 菟丝子15g 牛膝15g 山药10g 枸杞15g 山芋肉12g 辨证加减:阴虚火旺明显者加黄柏、知母;乏力明显者加黄芪;口干多饮加花粉,葛根,麦冬。3、脾肾阳虚、湿停瘀阻型主证:倦怠乏力,形体消瘦,面色晦暗,全身浮肿,腰以下肿甚,胸闷,畏寒肢冷,小便不利,大便溏薄,舌暗红,苔白,脉沉细涩。分析:脾气亏虚,不能生化水谷精微以荣养全身,则倦怠乏力,形体消瘦,大便溏薄;肾气虚则腰膝酸软;中阳虚久,累及肾阳,脾肾阳虚,气不化水,水湿泛滥,故全身浮肿,腰以下肿甚,小便不利;阳虚不能温煦,则畏寒肢冷;水气上逆凌心则胸闷;阳虚寒凝,血脉运行不利,出现瘀阻征象。治法:健脾温肾、活血利水方药:实脾饮加减附子6g 干姜9g 白术12g 厚朴12g 茯苓15g 牛膝15g 车前子15g 黄芪30g 防己15g 丹参15g 益母草15g 辨证加减:水肿甚者加五皮饮;纳呆腹胀加陈皮、内金;大便溏泄加薏苡仁、莲子肉;瘀血明显加桃仁、红花、泽泻。4、阴阳俱虚、浊毒壅盛型主证:形体消瘦,面色黧黑,畏寒怕冷,全身浮肿,倦怠乏力,腰膝酸软,手足心热,头晕头重,恶心欲吐,小便不利,大便不通,舌淡暗苔白厚脉沉细。 分析:病变后期,阴损及阳,阴阳俱虚,命门火衰,温煦无力,见畏寒肢冷;阳虚气化无力,水湿浊毒内停,见全身浮肿,小便不利,大便不通;水邪上泛则面色黧黑,恶心欲吐,头晕头重;阴虚化火,则手足心热;舌脉亦为本病表现。治法:滋阴温阳、活血利水、通腑泄浊方药:金匮肾气丸加减附子6g 肉桂6g 熟地15g 山药12g 山茱萸10g 茯苓12g 泽泻12g 桃仁10g 红花10g 丹皮12g 车前子30g 益母草15g 石菖蒲10g 佩兰10g 竹茹10g 大黄6g 辨证加减:阴虚火旺加黄柏、知母;口渴甚者加葛根、麦冬;乏力明显者加黄芪